Formulaire de demande d'agrément auditeur UREBA

InfosCarte

A. IdentificationB. Compétences et expériencesC. Champ d’actionD. Eléments jointsE. Engagement

Type d'agrément

UREBA - En application de l'article 13 de l'Arrêté du Gouvernement wallon du 28 mars 2013 relatif à l'octroi de subventions aux personnes de droit public et aux organismes non commerciaux pour la réalisation d'études et de travaux visant l'amélioration de la performance énergétique et l'utilisation rationnelle de l'énergie dans les bâtiments (UREBA).

A. Identification du candidat expert en audit énergétique

A.1. Personne introduisant la demande
Nom :
Prénom :
Coordonnées professionnelles
Dénomination et forme juridique de la société :
Fonction du demandeur :
Rue :
Numéro :
Boîte :
Code postal :
Localite :
Pays :
Identification BCE :
Téléphone ou GSM :
FAX :
E-mail :
Web :
Coordonnées privées
E-mail :
Téléphone ou GSM :

Il est nécessaire de parcourir tous les onglets du formulaire et le remplir correctement afin de pouvoir le soumettre

<page>
<form view="false" editable="true" name="Nouveau Document" idf="70140" tag="auditeur-ureba" name_form="Formulaire de demande d'agrément auditeur UREBA" first="true">
<tag_error count="14">
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<help>Le champ Nom est obligatoire.</help>
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<help>Le champ Prénom est obligatoire.</help>
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<help />
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<help>Le champ Fonction est obligatoire.</help>
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<help />
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<help />
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<affiche>
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<input type="hidden" name="reload_70140_auditeur-ureba" value="true" />
<p>
<table name="" class="FormTablePane">
<tr>
<th class="onglet_selected">
<span class="onglet_selected">Infos</span>
</th>
<th class="onglet_no_selected">
<span class="onglet_no_selected">Carte</span>
</th>
</tr>
<tr select="true">
<td colspan="2">
<p />
<p />
<table>
<tr>
<td>
<table name="_onglet0_" class="FormTablePane">
<tr>
<th class="onglet_selected">
<span class="onglet_selected">A. Identification</span>
</th>
<th class="onglet_no_selected">
<span class="onglet_no_selected">B. Compétences et expériences</span>
</th>
<th class="onglet_no_selected">
<span class="onglet_no_selected">C. Champ d’action</span>
</th>
<th class="onglet_no_selected">
<span class="onglet_no_selected">D. Eléments joints</span>
</th>
<th class="onglet_no_selected">
<span class="onglet_no_selected">E. Engagement</span>
</th>
</tr>
<tr select="true">
<td colspan="5">
<h2>Type d'agrément</h2>
<p />
<p>
<strong>
<input meta="checkbox-ureba" type="hidden" name="checkhidden__onglet0__onglet0_ureba" value="" />
<input help="" required="required" class="formRequired" type="checkbox" name="_onglet0__onglet0_ureba" value="true" meta="checkbox-ureba" align="left" />
UREBA - En application de l'article 13 de l'Arrêté du Gouvernement wallon du 28 mars 2013 relatif à l'octroi de subventions aux personnes de droit public et aux organismes non commerciaux pour la réalisation d'études et de travaux visant l'amélioration de la performance énergétique et l'utilisation rationnelle de l'énergie dans les bâtiments (UREBA).
<form_help help="" />
</strong>
</p>
<h2>A. Identification du candidat expert en audit énergétique</h2>
<h5>A.1. Personne introduisant la demande</h5>
<table>
<tr>
<td>Nom :</td>
<td>
<input help="Le champ Nom est obligatoire." required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_nom" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Prénom :</td>
<td>
<input help="Le champ Prénom est obligatoire." required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_prenom" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
</table>
<h6>Coordonnées professionnelles</h6>
<h6>
<fieldset name="_onglet0__onglet0_organisation">
<legend />
<table>
<tr>
<td>Dénomination et forme juridique de la société :</td>
<td>
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_titre" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Fonction du demandeur :</td>
<td>
<input help="Le champ Fonction est obligatoire." required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_profession" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Rue :</td>
<td>
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_rue" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Numéro :</td>
<td>
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_num" type="text" size="6" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Boîte :</td>
<td>
<input help="" name="_onglet0__onglet0_organisation_boite" type="text" size="6" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Code postal :</td>
<td>
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_cp" type="text" size="6" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Localite :</td>
<td>
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_localite" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Pays :</td>
<td>
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_pays" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Identification BCE :</td>
<td>
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_bce" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Téléphone ou GSM :</td>
<td>
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_tel" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>FAX :</td>
<td>
<input help="" name="_onglet0__onglet0_organisation_fax" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>E-mail :</td>
<td>
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet0_organisation_email" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Web :</td>
<td>
<input help="" name="_onglet0__onglet0_organisation_url" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
</table>
</fieldset>
Coordonnées privées</h6>
<table>
<tr>
<td>E-mail :</td>
<td>
<input help="" name="_onglet0__onglet0_email" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Téléphone ou GSM :</td>
<td>
<input help="" name="_onglet0__onglet0_tel" type="text" size="30" value="" />
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr select="false">
<td colspan="5">
<h2>B. Compétences et expériences du demandeur</h2>
<h5>B.1. Compétences du demandeur</h5>
<p>
<table help="" name="_onglet0__onglet1_competences" class="FormAutoTable">
<tr>
<th class="col_information_0">Diplôme(s) le(s) plus élevé(s) en rapport avec l'audit énergétique</th>
<th class="col_information_1">Etablissement</th>
<th class="col_information_2">Année de délivrance</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="6">
<input type="submit" class="bouton" name="ajouter__onglet0__onglet1_competences" value="Ajouter" />
</td>
</tr>
</table>
</p>
<h5>B.2. Expériences du demandeur</h5>
<p>
<label meta="labelB2">Avez-vous réalisé des audits énergétiques Amure et/ou Ureba au cours des trois dernières années ?
<form_help help="" />
</label>
<br />
<input help="" type="radio" name="_onglet0__onglet1_auditsEnergetiques3DernieresAnnees" value="oui" align="left" />
Oui
<form_help help="" />
 
<input help="" type="radio" name="_onglet0__onglet1_auditsEnergetiques3DernieresAnnees" value="non" checked="checked" align="left" />
Non
<form_help help="" />
</p>
<p>Si oui, veuillez fournir les informations complètes au sujet de ces audits
<br />
<table help="" name="_onglet0__onglet1_experiencesAuditsAmureUreba" class="FormAutoTable">
<tr>
<th class="col_information_0">Années</th>
<th class="col_information_1">Dénomination du bénéficiaire</th>
<th class="col_information_2">Type</th>
<th class="col_information_3">Subsidié ou non subsidié</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="7">
<input type="submit" class="bouton" name="ajouter__onglet0__onglet1_experiencesAuditsAmureUreba" value="Ajouter" />
</td>
</tr>
</table>
</p>
<h5>B.3. Références du demandeur</h5>
<h6>
<label meta="labelB3">B.3.1. Audits autres que ceux réalisés dans le cadre d'Amure et/ou Ureba
<form_help help="" />
</label>
</h6>
<p>
<table help="" name="_onglet0__onglet1_referencesAuditsAmureUreba" class="FormAutoTable">
<tr>
<th class="col_information_0">Années</th>
<th class="col_information_1">Dénomination du bénéficiaire</th>
<th class="col_information_2">Autre</th>
<th class="col_information_3">Subsidié ou non subsidié</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="7">
<input type="submit" class="bouton" name="ajouter__onglet0__onglet1_referencesAuditsAmureUreba" value="Ajouter" />
</td>
</tr>
</table>
</p>
<h6>B.3.2. Moyens techniques utilisés pour la réalisation d'audits énergétiques</h6>
<p>
<textarea help="" name="_onglet0__onglet1_referencesCollaborations" rows="6" cols="90" />
</p>
</td>
</tr>
<tr select="false">
<td colspan="5">
<h2>C. Délimitation du champ d'action de l'agrément</h2>
<p>
<table meta="panelAMURE" border="00" width="100%">
<tr>
<td width="100%">
<p>
<strong>Champs d'action AMURE</strong>
</p>
<p>
<input type="hidden" name="selecthidden__onglet0__onglet2_actionAMURE_champsAction" value="" />
<select help="" name="_onglet0__onglet2_actionAMURE_champsAction" multiple="multiple" size="8">
<option value="7733" selected="selected">Bâtiment</option>
<option value="7734">Eclairage</option>
<option value="7735">Processus Industriels</option>
<option value="7736">Production d'Energie durable (renouvelable, cogénération )</option>
</select>
</p>
</td>
</tr>
</table>
<table meta="panelUREBA" border="00" width="100%">
<tr>
<td width="100%">
<p>
<strong>d'action UREBA</strong>
</p>
<p>
<input type="hidden" name="selecthidden__onglet0__onglet2_actionUREBA_champsAction" value="" />
<select help="" name="_onglet0__onglet2_actionUREBA_champsAction" multiple="multiple" size="8">
<option value="7743" selected="selected">Bâtiment</option>
<option value="7744">Eclairage</option>
</select>
</p>
</td>
</tr>
</table>
Afin de faire connaître vos activités d'audit, vous pouvez nous renseigner une adresse url ou indiquer dans la rubrique ci-dessous une présentation de ces activités. Cette url et/ou ce descriptif seront renseignés sur la fiche de votre agrément sur le site "Portail de l'Energie" .</p>
<p>URL :
<input help="" name="_onglet0__onglet2_typeAgrementTechnologiesParticulieresUrl" type="text" size="40" value="" />
</p>
<p />
<p>Présentation des activités d'audits du demandeur :</p>
<p>
<textarea help="" name="_onglet0__onglet2_typeAgrementTechnologiesParticulieresInfo" rows="6" cols="90" />
</p>
<p />
</td>
</tr>
<tr select="false">
<td colspan="5">
<h2>D. Eléments joints en appui de la demande d'agrément</h2>
<p class="alert alert-warning">La taille maximum autorisée d'un fichier est de 10MB.
<br />
Attention, des fichiers de plusieurs MB peuvent nécessiter plusieurs minutes de transfert et ralentiront de ce fait l'envoi du formulaire.
<br />
Si vous avez des fichiers de taille importante, nous vous conseillons de les fournir sur CD-Rom via le courrier que vous nous enverrez afin de confirmer votre demande d'agrément.</p>
<table>
<tr>
<th>Copie du diplôme :</th>
<td>
<input help="" name="_onglet0__onglet3_diplome" type="file" maxlength="128" size="20" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Document(s) attestant
<br />
du niveau d'expérience :</th>
<td>
<table help="" name="_onglet0__onglet3_documentsExperience" class="FormAutoTable">
<tr>
<th class="col_information_0">Documents</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<input type="submit" class="bouton" name="ajouter__onglet0__onglet3_documentsExperience" value="Ajouter" />
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<th>CV :</th>
<td>
<input help="" name="_onglet0__onglet3_cv" type="file" maxlength="128" size="20" />
</td>
</tr>
<tr>
<th>Rapport d'audits :</th>
<td>
<p>Transmettre par :</p>
<p>
<input help="" meta="hide-rapportsAuditsFiles" type="radio" name="_onglet0__onglet3_rapportsAuditsFormat" value="cd" checked="checked" align="left" />
Voie postale sous format CD-Rom
<form_help help="" />
<br />
<input help="" meta="show-rapportsAuditsFiles" type="radio" name="_onglet0__onglet3_rapportsAuditsFormat" value="file" align="left" />
Fichiers PDF, ZIP,...
<form_help help="" />
<br />
<table help="" name="_onglet0__onglet3_rapportsAudits" class="FormAutoTable" meta="rapportsAuditsFiles">
<tr>
<th class="col_information_0">Joignez ici vos rapports PDF, ZIP,...</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<input type="submit" class="bouton" name="ajouter__onglet0__onglet3_rapportsAudits" value="Ajouter" />
</td>
</tr>
</table>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Autres documents :</th>
<td>
<table help="" name="_onglet0__onglet3_autresDocuments" class="FormAutoTable">
<tr>
<th class="col_information_0">Type de document</th>
<th class="col_information_1">Fichier</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="5">
<input type="submit" class="bouton" name="ajouter__onglet0__onglet3_autresDocuments" value="Ajouter" />
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<p />
</td>
</tr>
<tr select="false">
<td colspan="5">
<p> </p>
<p>Je soussigné,
<input help="" required="required" class="formRequired" name="_onglet0__onglet4_nom_prenom_qualite_engagement" type="text" size="60" value="" />
<br />
(Nom, prénom et qualité)</p>
<p>Certifie sur l'honneur que les déclarations ci-dessus mentionnées sont complètes et exactes.</p>
<p>Je déclare avoir pris connaissance des mesures réglementaires applicables, telles que prévues par (cocher la ou les case(s) correspondant à la demande) :</p>
<p>
<input type="hidden" name="checkhidden__onglet0__onglet4_ureba_engagement" value="" />
<input help="" type="checkbox" name="_onglet0__onglet4_ureba_engagement" value="true" align="left" />
L'Arrêté du Gouvernement Wallon du 28 mars 2013, concernant les agréments Ureba
<form_help help="" />
</p>
<p>Je déclare également avoir pris connaissance du (des) mode(s) d'emploi relatif à ma demande, tel(s) que repris sur le Site « Portail de l'Energie ».</p>
<p>J'engage ma responsabilité en cas de non-respect de ce qui précède.</p>
<p />
<p>
<span class="rouge">le formulaire vous parviendra par mail, merci de le signer et dater, et l'envoyer par mail à
<a type="URL" id="mailto:caroline.claude@spw.wallonie.be" href="mailto:caroline.claude@spw.wallonie.be">caroline.claude@spw.wallonie.be</a>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<input type="submit" class="bouton" name="_onglet0__onglet1" value="Suivant" />
</td>
</tr>
</table>
<input type="hidden" name="_onglet0__hidden_onglet" value="0" />
</td>
</tr>
</table>
<p />
</td>
</tr>
<tr select="false">
<td colspan="2">
<p />
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<input type="submit" class="bouton" name="_onglet1" value="Suivant" />
</td>
</tr>
</table>
<input type="hidden" name="_hidden_onglet" value="0" />
</p>
<p>
<input type="submit" class="bouton" name="submitGlobalForm_70140_auditeur-ureba" value="Soumettre" />
</p>
</affiche>
<etat_final_operation valide="false" etat="a_completer" idc="-1" idd="-1" />
</form>
<join>
<site name="fr">
<accueil date="0">Accueil</accueil>
<titre_general date="1272368602731">Portail de l'énergie en Wallonie</titre_general>
<page_introuvable date="0">Page introuvable</page_introuvable>
<page_introuvable_message date="0">La page demandée n'a pas été trouvée sur le serveur.</page_introuvable_message>
<haut_de_page date="0">Haut de la page</haut_de_page>
<mise_a_jour date="0">Mise à jour :</mise_a_jour>
<liens_internes_titre date="1218700948937">Ailleurs sur ce site</liens_internes_titre>
<liens_externes_titre date="1215510263027">Sur d'autres sites</liens_externes_titre>
<date_au date="0">au</date_au>
<date_du date="0">Du</date_du>
<date_le date="0">Le</date_le>
<date_a date="0">à</date_a>
<date_de date="0">de</date_de>
<ouvrir date="0">Ouvrir</ouvrir>
<email date="1165249576424">Courriel</email>
<imprimer date="0">
<p>Imprimer cette page</p>
</imprimer>
<newsletter_champ_obligatoire date="0">champs obligatoires</newsletter_champ_obligatoire>
<nom date="0">Nom</nom>
<envoyer date="0">Envoyer</envoyer>
<chercher date="0">Chercher</chercher>
<abonner date="0">Abonner</abonner>
<desabonner date="0">Désabonner</desabonner>
<bienvenue date="0">Bienvenue</bienvenue>
<champs_erronnes date="0">Il y a [:NB] champ(s) erronné(s) dans le formulaire. Merci de bien vouloir :</champs_erronnes>
<annuler date="0">Annuler</annuler>
<auteur date="0">Auteur :</auteur>
<mis_en_ligne date="0">Mis en ligne le :</mis_en_ligne>
<newsletter_mail date="0">Courriel</newsletter_mail>
<newsletter_nom date="0">Nom</newsletter_nom>
<newsletter_prenom date="0">Prénom</newsletter_prenom>
<liens_fichiers_titre date="0">Téléchargez</liens_fichiers_titre>
<dossier_attente date="0">Dossier dans la file d'attente à la position: [:POS]</dossier_attente>
<dossier_generation date="0">La génération du dossier a commencé à [:HEURE]</dossier_generation>
<dossier_genere date="0">Votre dossier est accessible via le lien ci-dessous, il restera disponible sur le site jusque [:HEURE]</dossier_genere>
<dossier_recuperer date="0">Télécharger mon dossier PDF</dossier_recuperer>
<dossier_vide date="0">Il n'y a pas de document dans votre dossier pour le moment.</dossier_vide>
<annuler_dossier date="0">Annuler la génération du dossier</annuler_dossier>
<recharger_page date="0">Rafraichir la page</recharger_page>
<dossier_titre date="0">Dossier personnalisé</dossier_titre>
<dans_le_panier_plur date="0">[:NB] publications dans le panier</dans_le_panier_plur>
<dans_le_panier_sing date="0">1 publication dans le panier</dans_le_panier_sing>
<dans_le_panier_vide date="0">0</dans_le_panier_vide>
<panier_contenu date="0">Liste des publications reprises dans mon panier de commande :</panier_contenu>
<panier_enlever date="0">Retirer de mon panier</panier_enlever>
<dossier_generer date="0">Générer mon dossier</dossier_generer>
<dossier_document_ajoute date="0">
<p>
<strong>Le document a été ajouté au dossier.</strong>
</p>
<p>Vous pouvez à tout moment consulter son contenu ou générer votre dossier PDF via la fonction "Mon Dossier PDF" présent à tout moment dans la colonne de droite.</p>
</dossier_document_ajoute>
<dossier_document_enleve date="0">
<p>Le document a été retiré du dossier.</p>
</dossier_document_enleve>
<panier_vider date="0">Vider mon panier</panier_vider>
<panier_ajouter date="0">Commander</panier_ajouter>
<panier_document_ajoute date="0">
<p>
<strong>La publication a été ajoutée au panier</strong>
</p>
</panier_document_ajoute>
<panier_document_enleve date="0">
<p>
<strong>La publication a été retirée du panier</strong>
</p>
</panier_document_enleve>
<panier_commander date="0">Commander</panier_commander>
<descriptifSousCats date="0">
<p>Choisissez parmi les rubriques suivantes :</p>
</descriptifSousCats>
<public_asbl date="0">A.S.B.L.</public_asbl>
<public_citoyen date="0">Citoyens</public_citoyen>
<public_communes date="0">Communes</public_communes>
<public_cpas date="0">C.P.A.S.</public_cpas>
<public_enseignement date="0">Enseignement</public_enseignement>
<public_entreprises date="0">Entreprises</public_entreprises>
<public_independants date="0">Indépendants</public_independants>
<public_non-marchand date="0">Secteur non marchand</public_non-marchand>
<public_professions-liberales date="0">Professions libérales</public_professions-liberales>
<public_provinces date="0">Provinces</public_provinces>
<extension_excel date="0">EXCEL</extension_excel>
<extension_flash date="0">FLASH</extension_flash>
<extension_pdf date="0">PDF</extension_pdf>
<extension_pdf_encodable date="0">PDF Encodable</extension_pdf_encodable>
<extension_word date="0">WORD</extension_word>
<anysurfer_lien_additional_informations date="0">Aller directement aux informations complémentaires</anysurfer_lien_additional_informations>
<anysurfer_lien_content date="0">Aller directement au contenu de la page</anysurfer_lien_content>
<anysurfer_lien_mainmenu date="0">Aller directement au menu principal</anysurfer_lien_mainmenu>
<grd-result date="0">
<h2>[:cp-localite] (Commune de [:commune])</h2>
<table width="100%">
<col width="50%" />
<col />
<tr>
<th width="50%">GRD électricité</th>
<th>GRD gaz</th>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<strong>[:grd-electricite-nom]</strong>
</p>
<p>[:grd-electricite-detail]</p>
</td>
<td>
<p>
<strong>[:grd-gaz-nom]</strong>
</p>
<p>[:grd-gaz-detail]</p>
</td>
</tr>
</table>
<p />
</grd-result>
<grd-non-designe date="0">Non désigné</grd-non-designe>
<grd-intro date="1237802828954">
<p class="aligneCentre">Entrez votre
<strong>code postal ou localité</strong>
pour connaître votre GRD gaz/électricité ainsi que l'
<em>adresse</em>
à laquelle votre
<em>demande de prime</em>
doit être adressée :</p>
</grd-intro>
<grd-titre date="1237900591896">Qui est votre gestionnaire de réseau ?</grd-titre>
<grd-lien-wai date="0">Liste des gestionnaire du réseau de distribution gaz/électricité par localité</grd-lien-wai>
<grd-boutonFermer date="0">Fermer</grd-boutonFermer>
<grd-cp date="0">Code postal</grd-cp>
<grd-electricite date="0">GRD Electricité</grd-electricite>
<grd-gaz date="0">GRD Gaz</grd-gaz>
<grd-localite date="0">Localité</grd-localite>
<prime-sous-titre-autres-formats date="1238572767457">A télécharger, imprimer et remplir manuscritement</prime-sous-titre-autres-formats>
<prime-sous-titre-jway date="1238572365505">A remplir en ligne</prime-sous-titre-jway>
<prime-titre-bref date="0">En bref</prime-titre-bref>
<prime-titre-criteres date="0">Critères</prime-titre-criteres>
<prime-titre-jway date="0">Formulaires de demande</prime-titre-jway>
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